معاینات اساسی اپتومتری

Transcript

1 عنوان دوره : معاینات اساسی اپتومتری تاریخ نگارش: تابستان

2 2

3 گروه هدف: كارشناس بينايي سنجي اپتومتريست- كارشناس اپتومتري اهداف آموزشی: معاينه ديد دوچشمي روشهاي تشخيصي و كمكي روش و نحوه اجرای آموزش: مدت دوره : 22 ساعت اجرای آموزش: كتابخواتي نوع آزمون: كتابخواني روش آزمون: الکترونيک 3

4 فهرست مطالب فصل اول: پنتاکم فصل دوم: Corvis Ocular response analyzer (ORA) & فصل سوم: فصل چهارم: ارب اسکن اندازه گیری انحراف چشم فصل پنجم : دید رنگ فصل ششم : جی دی ایکس فصل هفتم : او سی تی فصل هشتم : او پی دی

5 فصل اول پنتاکم 5

6 دستگاه پنتاکم محصول شرکت اکولوس یکی از پیشرفته ترین دستگاه های تصوبرداری قرنیه است که نه تنها امکان تصویربرداری بسیار دقیق قرنیه را در زمانی بسیار کوتاه فراهم می آورد بلکه امکان بررسی و تحلیل ویژگی های سایر بخش های قدامی را نیز در اختیار ما قرار می دهد.پنتاکم با استفاده از اندازه گیری های تصویری یک دوربین شایمفالگ چرخان تصاویر متعددی را از سگمان قدامی چشم در اختیار ما قرار می دهد و بدین ترتیب اندازه گیری بسیار دقیقی از مرکز قرنیه فراهم می شود. اصول کار پنتاکم: دستگاه از یک دوربین شیمفالگ چرخان تشکیل شده است. این دوربین ظرف مدت 2 ثانیه از محور صفر تا 581 درجه حول محور قرنیه می چرخد و 11 تصویر از محورهای مختلف ثبت می کند که همه ی آنها از مرکز قرنیه می گذرند. در مدل اولیه دستگاه هر یک از این 11 تصویر اطالعات مربوط به 111 نقطه از قرنیه را ثبت می کند یعنی در مجموع نقطه از قرنیه تصویربرداری می شود. در مدل های جدیدتر تعداد نقاط تصویربرداری شده به بیش از رسیده است. سیستم از دو تا دوربین ساخته شده است که یکی در مرکز قرار دارد برای تشخیص سایزو جهت یابی مردمک و کنترل فیکساسیون. دوربین دوم )شیمفالگ( به حالت چرخان نصب شده که تصاویر کاملی از سطح قدامی قرنیه تا سطح خلفی لنز را ارایه می دهد. در پایان تصویربرداری نرم افزار دستگاه می تواند یک تصویر سه بعدی کامل ازسگمان قدامی ارایه دهد. منبع نوری دستگاه نور آبی با طول موج 571 نانومتر ساطع میکند. 6

7 اصول عکس برداری شیمفالگ: پنتاکم سیستم تصویربرداری سگمان قدامی براساس اصل شایمفالگ است. این اصل در سال 5835 میالدی توسط تیودورشایمفالگ کشف شد. اصل شایمفالگ از سال 5371 برای اندازه گیری سگمان قدامی استفاده میشده اما در کلینیک ها تا سال 2111 خیلی گسترده استفاده نشده است. طبق اصل شایمفالگ اگر صفحات شی و تصویر طوری قرار گیرند که صفحه عدسی نسبت به هر دو صفحه شی و تصویر در حالت مایل قرار گیرد اگر در این حالت یک شی مسطح قرار دهیم می تواند کل شی به صورت واضح کانونی شده و تصویرتشکیل دهد. با این روش می توان از اشیا و نقاط واقع در فواصل مختلف همزمان به صورت واضح تصویربرداری کرد.که این موضوع در تصویربرداری از قسمت های مختلف چشم بسیار اهمیت دارد. 7

8 مزیت اساسی تصویربرداری شایمفالگ این است که در آن Depth of focus گسترده ایی حاصل می شودو تصویر تشکیل شده با عمق کانونی بیشتر قابل مشاهده است. از آنجایی که اجزای مختلف سگمان قدامی چشم حالت مایل دارند و مسطح نمی باشند به همین خاطر با استفاده از تصویربرداری شایمفالگ میتوان از همه ی اجزا چشم همزمان به صورت واضح و شفاف تصویربرداری کرد. در واقع دوربین شایمفالگ slit-lamp camera slit- تغییر یافته ایی برای بهبود عمق فوکوس است. در lamp camera صفحات لنز و تصویر )فیلم یا سنسور( دوربین موازی با هرکدام اند بنابراین صفحه فوکوس موازی با صفحات لنز و تصویر است اگر سطح شی موازی با صفحه تصویرباشد که منطبق بر صفحه فوکوس است شی به طور واضح نمایش داده میشود اگر صفحه شی با صفحه تصویر موازی نباشد فوکوس تنها در خطی که صفحه فوکوس را قطع میکند قرار دارد. از اصل شایمفالگ در چشم پزشکی به منظور بدست آوردن optical section از کل سگمان قدامی چشم )از سطح قرنیه تا سطح خلفی کریستالین لنز(استفاده می شود. همچنین از این اصل در پاکیمتری توپوگرافی بررسی وضعیت قرنیه قبل از جراحی های رفرکتیو چشمی مانند LASIK تشخیص اولیه گلوکوم و... استفاده می گردد و این روش توانایی ارزیابی توپوگرافی سطح قدامی و خلفی قرنیه عمق اتاق قدامی وهمچنین توپوگرافی سطح قدامی و خلفی لنز را فراهم می آورد. 8

9 مزیت های پنتاکم: 5. یکی از مزایای عمده ی پنتاکم توانایی آن در بررسی دقیق سطح خلفی قرنیه است. سیستم های تصویربرداری پالسیدو که بر اساس انحنا (Curvature) کار می کنند اطالعات سطح قدامی قرنیه را به ما می دهند اما هیچ اطالعاتی از سطح خلفی قرنیه در اختیار ما قرار نمی دهند. هرچند که سطح قدامی قرنیه از لحاظ اپتیکی بیشرین اهمیت را دارد اما سطح خلفی قرنیه نیز حداقل از لحاظ حفظ انسجام ساختار قرنیه اهمیتی برابر با سطح قدامی دارد ضمن آن که برخی از صاحب نظران معتقدند که تغییرات اکتاتیک سطح خلفی قرنیه را پیش از سطح قدامی درگیر می کنند. 2. تجزیه وتحلیل کل قرنیه وخصوصا مرکز قرنیه: از آن جا که دوربین پنتاکم در کناره چشم قرار دارد قسمت مرکزی قرنیه نیزبه دقت قابل بررسی است برخالف دستگاه توپوگرافی که قسمت مرکزی قرنیه را) به دلیل وجود دوربین در مرکزدستگاه( نمی تواند به دقت بررسی کند. پاکیمتری قرنیه از لیمبوس تا لیمبوس توپوگرافی قرنیه تهیه نقشه های Elevation از سطح خلفی وقدامی قرنیه عکس برداری سه بعدی از کل سگمان قدامی چشم وآنالیز آن محاسبه قدرت لنز IOL وتصویربرداری از لنزIOL دنسیتومتری لنز وآنالیز کاتاراکت انجام آنالیزهای جبهه موجی زرنیکه و ابرومتری چشمی فیت کنتاکت لنز 55. روش تشخیصی بسیار مناسب برای بیماریهایی از قبیل کراتوکونوس اکتازیا گلوکوم و... از میان این اطالعات داده های مربوط به قرنیه در حال حاضر بیشترین کاربرد را دارد و در طیف وسیعی از بیماران کاندید جراحی رفرکتیو اطالعات ارزشمندی در اختیار جراح قرار می دهد. روش انجام تست: 9

10 بیمار روی صندلی پشت دستگاه می نشیند. چانه ی خود را روی Chin rest دستگاه قرار می دهد.پیشانی بیمار کامل به قسمت forhead strap دستگاه می چسبد از مریض خواسته می شود هر دو چشم خود راباز کند وبه تارگت فیکسیشن دستگاه )نور نقطه ی قرمز وسط نور اسلیتی آبی رنگ ) خیره شود. معاینه گر joy stick را حرکت دهد تا دوربین کامل به رأس قرنیه فوکوس شود سپس بعد از کامل شدن تنظیمات دستگاه dimmed به صورت اتوماتیک عمل تصویربرداری را انجام می دهد. نور اتاق باید در حالت باشد و چراغ خاموش باشد. درسمت چپ orientation display را مشاهده می کنیم که شامل اطالعاتی از چشم معاینه شونده و موقعیت دوربین می باشد. 11 3: D-scan می توان تصاویر تایی را انتخاب کرد.این اسکن ها در تعداد نقاطی که ارزیابی می شود و مدت معاینه تاثیر دارد.این گزینه برای ارزیابی پاکیمتری توپوگرافی و آنالیز 3D اتاق قدامی باید انتخاب شود. 10

11 فقط این گزینه برای ارزیابی دنسیتومتری لنز مناسب می :Enhanced Dynamic Scheimpflug باشد. و تتها وقتی هدفمان دنسیتومتری است این گزینه را انتخاب می کنیم. مدت زمان تصویربرداری در این حالت کمتر است. Over View Display نمای کلی از ارزیابی سگمان قدامی می دهد که شامل داده ای زیر می باشد: در قسمت باال سمت راست اطالعات بیمارو معاینه وجود دارد. در سمت چپ موقعیت دوربین و cross-section چشم که با تصویر شایمفالگ هماهنگ است نمایش داده می شود. در تصویر شایمفالگ پایین با کلیک برهر قسمت لنز دنسیتومتری در نمودار سمت راست نمایش داده می شود. ارتفاع نمودار سبز نشاندهنده ی میزان کدورت لنز می باشد. :Virtual eye در قسمت پایین مدلی از سطح قدامی و خلفی قرنیه آیریس و لنز را نمایش می دهد. 11

12 :Chamber Volume حجم اتاق قدامی را محاسبه می کند. توجه ویژه ایی به ضریب QF می کنیم که باید باالتر از %31 باشد. : Q-Value (corneal shape factor or eccentricity) برای توصیف میزان آسفریسیته ی قرنیه از شاخصی به نام اندازه یq استفاده می شود. اندازه ی Q براساس یک سری محاسبات ریاضی از روی نسبت شعاع انحنای مناطق محیطی به مناطق مرکزی قرنیه محاسبه می شود. اگر قرنیه کامال به شکل کره باشد اندازه یq صفر است. اگر وسط قرنیه برجسته( Prolate ) باشد عدد منفی می شود که قرنیه های خیلی پرولیت می تواند نشاندهنده کراتوکونوس ویا بیماری که جراحی Q Q رفرکتیو هایپروپیک شده باشد Oblate واگر وسط قرنیه باشد عدد مثبت می شود که در بیمارانی که جراحی رفرکتیو مایوپی شده اند مشاهده می شود. پنتاکم مقادیر Q را در حلقه ی 6 میلی متری )یاهر حلقه ی دیگری که انتخاب کنیم ) به ما نشان می 6 دهد. حلقه ی میلی متری انتخاب مناسب تر ی است چون از لحاظ اپتیکی اهمیت بیشتری دارد. اندازه ی Q در اغلب قرنیه های طبیعی بین 0/25- تا 0/35 - است یعنی در قرنیه ی دست نخورده ی طبیعی -1 مرکز قرنیه کمی برجسته تر است. گرچه اندازه ی Q از صفر تا طبیعی تلقی می شود اما در صورتی که قصد انجام جراحی رفرکتیو را داشته باشیم حداکثر مقدار قابل قبولQ 0/5- تا 0/55- است. معموال در اولین صفحه گزارش پنتاکم چهار نقشه ی قرنیه در کنار هم قرار می گیرد این چهار نقشه بسیار مهم عبارتند از: نقشه ی توپوگرافی نقشه ی ارتفاع سطح قدامی نقشه ارتفاع سطح خلفی نقشه ی ضخامت قرنیه 12

13 گرچه می توان هریک ازاین نقشه ها را به صورت جداگانه مورد بررسی قرار داد اما تمایل بر این است که هر چهار نقشه در یک صفحه قرار گیرند تا راحت تر مقایسه کرد.این موضوع به خصوص در بررسی قرنیه های پاتولوژیک اهمیت دارد.چون در اکثر موارد پاتولوژیک محل مناطق غیر طبیعی در روی هر چهار نقشه با یکدیگر همخوانی دارد و همین مشخصه می تواند به تشخیص موارد پاتولوژیک واقعی از آرتفکت ها کمک کند حال به بررسی ویژگی های هریک از این نقشه ها می پردازیم. توپوگرافی قرنیه دونوع نقشه اصلی توپوگرافی وجود دارد که یکی نقشه های شعاع انحنا mape) (curvature و نقشه های پستی و بلندی mape( ) elevation می باشد. نقشه های شعاع انحنا خود بر دونوع اند: توپوگرافی آگزیال و تانژنشیال توپوگرافی آگزیال: دراین روش برای اندازه گیری شعاع انحنای هر نقطه از قرنیه خط عمودی از محور بینایی برآن نقطه رسم می شودو طول این خط معادل شعاع انحنای قرنیه در آن نقطه خاص در نظر گرفته می شود.سپس قدرت انکساری قرنیه از روی فرمول های شکست نور محاسبه می شود. در این روش فرض براین است که همه پرتوهای نوری که از بی نهایت به چشم می رسند بایک زاویه یکسان به سطح قرنیه می رسند و با یک زاویه یکسان انکسار پیدا می کنند. می دانیم که این فرض در عمل صحیح نیست. به همین علت در توپوگرافی آگزیال خطای اسفریک وجود دارد اما مزیت عمده توپوگرافی آگزیال آن است که شکل آن برای همه ی چشم پزشکان کامال آشناست چون تصویرآن شبیه تصاویر به دست آمده از سایر دستگاه ها )مثل توپوگرافی پالسیدو و ارب اسکن( است در نتیجه تفسیر و مقایسه ی آن با صاویر به دست آمده از دستگاه های دیگر راحت تر است به عالوه چون در توپوگرافی اگزیال همه نقاط نسبت به یک خط محوری ثابت سنجیده می شوند نقشه ی به دست آمده معموال یکدست تر و خلوت تراست اما همین وابستگی به محوربینایی باعث می شود که نقشه ی محوری به سوگیری نادرست چشم در حین تصویربرداری حساس تر باشد. 13

14 توپوگرافی تانژنشیال) Tangential (: در توپوگرافی تانژنشیال شعاع انحنای هرنقطه از سطح قرنیه معادل شعاع دایره ی مماس برآن محدوده در نظر گرفته می شود و برای محاسبه قدرت انکساری قرنیه در هرنقطه از این شعاع استفاده می شود. دراین روش از آنجا که شعاع انحنا هیچ وابستگی ای به محور بینایی ندارد تفاوت های نقطه به نقطه بارزتر دیده می شود. در نتیجه تفاوت های موضعی واضح تر ومشخص تر به چشم می آیند بنابراین موارد پاتولوژیک زودتر تشخیص داده می شوند اما همین موضوع باعث می شود که نقشه شلوغ تر وتفسیر آن مشکل تر باشد. در توپوگرافی تانژنشیال چون شعاع انحنا ربطی به محور بینایی ندارد سوگیری نامناسب چشم ها تأثیر منفی کمتری بر کیفیت تصویر دارد. نقشه های ارتفاع Maps) (Elevation در تصویربرداری قرنیه الزم است سطح یا در حقیقت حجمی به عنوان مرجع در نظر گرفته شود تا بتوان برآمدگی یا فرورفتگی نقاط مختلف قرنیه را نسبت به آن سنجید. از آن جا که شکل قرنیه به شکل کره نزدیک است معموال این حجم مرجع به شکلی در نظر گرفته می شود که بیشترین هماهنگی را با شکل قرنیه داشته 14

15 باشد که در این حالت آن را (BFS) Best Fit Sphere می نامند. در این حالت ارتفاع مناطقی که باالتر از قرار می گیرند با عالمت مثبت و ارتفاع مناطقی که پایین تر از BFS قرار می گیرندبا عالمت منفی BFS مشخص می شود. محل این BFS ثابت نیست بلکه حالتی شناور( Float ) دارد ونرم افزار دستگاه پنتاکم می تواند موقعیت آن را به نحوی تنظیم کند که اختالف ارتفاع مناطق مختف قرنیه با سطح کره ی مرجع به حداقل برسد یعنی مساحت مناطقی که باالتر از کره مرجع هستند با مساحت مناطقی که پایین تر کره ی مرجع هستند مساوی می شود. کره ی مرجع شناور BFS) (Float شایع ترین حجم مرجعی است که در نقشه های ارتفاع مورد استفاده قرار می گیرد. اما بر حسب تمایل کاربر می توان از حجم های دیگری نیز به عنوان مرجع استفاده کرد. به عنوان مثال در مواردی که آستیگماتیسم قرنیه ای شدیدی وجود داشته باشد قرنیه عمال از حالت کروی خارج می شود و در صورتی که از حجم کروی استفاده شود اختالف ارتفاع نقاط مختلف قرنیه با کره ی مرجع خیلی زیاد خواهد شد. در این حالت بهتر است از حجم مرجع " توریک الیپسوئید" استفاده کنیم که هم خوانی بیشتری با شکل قرنیه ی دچار آستیگمات دارد.توصیه می شود در مواردی که آستیگماتیسم قرنیه ای بیش از 9 دیوپتر است از حجم مرجع توریک الیپسوئید استفاده شود تا نمای واقعی تری از برآمدگی های بخش مرکزی قرنیه به دست آید. نمای کلی تصویر توپوگرافی 15

16 باال در شکل تصاویر شماتیک شایع ترین نماهای توپوگرافی را مالحظه می کنید.نماهایی که معموال طبیعی تلقی می شوند عبارتند از: نمای گرد) Round ( : این یک نمای طبیعی است که در قرنیه ی نرمالی دیده می شود که آستیگماتیسم نداشته باشدوپ. البته گاهی کراتوکونوس مرکزی ممکن است نمای گرد ایجاد کند اما دقت به مقادیر عددی قدرت قرنیه( Reading K) وبررسی سایر نقشه ها به افتراق کراتوکونوس مرکزی از یک نمای گرد طبیعی کمک می کند. نمای بیضوی (Oval) : عموما در قرنیه های طبیعی مشاهده می شود که آستیگماتیسم ناچیزی داشته باشند. نمای پروانه ای متقارن Tie) ): Symmetric Bow شایع ترین نمایی است که در قرنیه های طبیعی مشاهده می شود. از آنجا که به طور معمول مریدین عمودی قرنیه پرشیب تر ازمحور افقی است نمای پروانه ای با دو بال مساوی در محور عمودی ظاهر می شود که این حالت آستیگماتیسم موافق قاعده است که معموال طبیعی باشد. تلقی می شود. اگر محور آستیگماتیسم عمودی یا مایل باشد الزم است با دقت بیشتری بررسی شود. زیرا آستیگماتیسم مخالف قاعده وآستیگماتیسم مایل ممکن است نشان دهنده ی شروع یک پاتولوژی در قرنیه شایعترین نماهای غیرطبیعی که در توپوگرافی قرنیه مشاهده می شوند عبارتند از: نمای پروانه ای نامتقارن: این نما ممکن است طبیعی یا غیرطبیعی باشد. برای تفسیر آن باید به شرایط بالینی ثابت بودن رفرکشن وسایر نقشه های پنتاکم دقت کرد. نمای پرشیب فوقانی ) Steepening ): Superior در بسیاری از موارد نمای پرشیب فوقانی بر اثر فشار پلک روی بخش فوقانی قرنیه ایجاد می شود و لزوما نشان دهنده ی وجود ناهنجاری در خود قرنیه نیست. با توجه یه آن که کراتوکونوس بیشتر نیمه ی تحتانی قرنیه را درگیر می کند نمای پرشیب فوقانی معموال چنداد جدی 16

17 2/5 9 تلقی نمی شود مگر آن که اختالف کراتومتری نیمه فوقانی وتحتانی در میلی متر مرکزی بیشتر از دیوپتر باشد ویا شواهد دیگری به نفع بیماری اکتاتیک قرنیه وجود داشته باشد. نمای پرشیب تحتانی ) Steepening ( Inferior : بسیاری از موارد کراتوکونوس با این نما تظاهرمی کند وبه همین دلیل این نما یک عالمت خطر جدی محسوب می شود البته استفاده طوالنی مدت از لنز تماسی و ناهنجاری های الیه اشک نیز می تواند باعث ایجاد این نما شود اما این حالت ها با قطع استفاده از لنز تماسی و یا درمان خشکی چشم بهبود پیدا می کنند درحالی که در موارد پاتولوژیک واقعی بهبودی حاصل نمی شود. به طور طبیعی نیمه تحتانی قرنیه کمی پرشیب تر از نیمه فوقانی است اما اگر کراتومتری نیمه ی فوقانی تحتانی در 9 میلی متر مرکزی بیش از 5/5 دیوپتر اختالف داشته باشد توپوگرافی مشکوک تلقی می شود. نمای پروانه ای نامتقارن خمیده S-RAX) ( Asymmetric Bow-Tie with : در یک قرنیه طبیعی محور آستیگمات دو نیمه ی قرنیه تقریبا در یک امتداد قرار دارد. اگر محورهای آستیگمات دو نیمه ی قرنیه در یک امتداد نباشند باید به طبیعی بودن قرنیه شک کرد به ویژه در مواردی که محور آستیگمات در یک نیمه بیش از 91 درجه خمیدگی داشته باشد) برای بررسی دقیق تر این نما الزم است حتما تصویر محورها بر روی نقشه منعکس شده باشد زیرا با مشاهده ی ظاهر نقشه به تنهایی ممکن است نتوانیم میزان خمیدگی را درست تخمین بزنیم(. شاخص های عددی توپوگرافیک برای تفسیر صحیح توپوگرافی عالوه بر تحلیل نمای کلی نقشه ی توپوگرافی باید مقادیرعددی شاخص های توپوگرافی را نیز مد نظر قرار داد. اولین قدم برای این کار این است که با توجه به کدهای رنگی کنار نقشه ببینیم که آیا اصوال شاخص های کراتومتری قرنیه در محدوده ی نرمال قرار دارند یا خیر.به عالوه باید دقت کرد که کدهای رنگی با چه فواصلی تقسیم بندی شده است. اگر فاصله ی پله های رنگی Stepes) (Color خیلی زیاد باشد ممکن است یک کراتوکونوس واضح از نظز دور بماند و اگر فاصله ی پله ها خیلی کم باشد ممکن است یک قرنیه طبیعی به اشتباه اکتاتیک تلقی شود. 17

18 برای کمک به تفسیر دقیق یافته های توپوگرافی برخی از کمیت های مربوط به سطح قدامی قرنیه در خانه ای به نام Cornea Front ثبت می شوند این متغیرها عبارتند از: K1: قدرت انحنای افقی قرنیه در حلقه ی 9 میلی متر مرکزی بر حسب دیوپتر K2: قدرت انحنای عمودی قرنیه در حلقه ی 9 میلی متر مرکزی بر حسب دیوپتر :Km میانگین قدرت انحنای قرنیه درحلقه ی 9 میلی متر مرکز ی بر حسب دیوپتر :Rh شعاع انحنای افقی 9 میلی متر مرکزی قرنیه بر حسب میلی متر :Rv شعاع انحنای عمودی 9 میلی متر مرکزی قرنیه بر حسب میلی متر :Rm میانگین شعاع انحنای 9 میلی متر مرکزی قرنیه بر حسب میلی متر یا گزارش کیفیت:( statement (quality نشان دهنده ی کیفیت تصویرثبت شده است. اگر در جلوی QS آن عبارت OK نوشته شده باشد کیفیت تصویر ثبت شده قابل قبول است در غیر اینصورت باید توجه داشت که احتماال برخی از بخش های تصویر به درستی ثبت نشده و اطالعات آن به صورت مجازی از روی اطالعات مناطق همجوار بازسازی شده است بنابراین ممکن است چنداد قابل اعتماد نباشد. val. Q: شاخص آسفریسته ی قرنیه است که معموال برای حلقه ی 6 میلی مترمرکزی گزارش می شود. :Astig مشخص کننده ی میزان آستیگماتیسم سطح قدامی قرنیه است که بر اساس تفاوت انحنای دو محور اصلی در 9 میلی متر مرکزی محاسبه می شود. :Axis محور آستیگمات را در 9 میلی متر مرکزی مشخص می کند. 18

19 :Rmin کمترین شعاع انحنای سطح قدامی بر حسب میلی متر را مشخص می کند. این عدد در پرشیب ترین بخش قرنیه اندازه گیری می شود و ممکن است در خارج از محدوده ی 9 میلی متر مرکزی اندازه گیری قرار داشته باشد تغییرات Rmin در پیگیری بیماران مشکوک به کراتوکونوس اهمیت زیادی دارند. :Rper میانگین شعاع انحنای قرنیه در پریفر )حلقه ی 3 میلی متری( را نشان می دهد. کلیه متغیرهای فوق برای سطح خلفی قرنیه در خانه cornea back به نمایش در آمده است. کاربرد بالینی شاخص های کراتومتری قرنیه مقدار عددی کراتومتری حتی به تنهایی یک شاخص بسیار مهم تلقی می شود. اصوال قرنیه های پر شیب تر 57 بیشتر مستعد بروز اختالالت اکتاتیک هستند. در گذشته وجود هر نقطه ی پر شیب تر از دیوپتر در توپوگرافی محوری سطح قدامی قرنیه پاتولوژیک تلقی می شد. امروزه اکثر صاحب نظران معتقدند که در صورت طبیعی بودن سایر متغیر ها می توان این حد را کمی باالتر در نظر گرفت. اما حتی در صورت طبیعی بودن سایر متغیرها هم وجود هر نقطه ی پر شیب تر از 53 دیوپترپاتولوژیک به حساب می آید. 19

20 بسیاری از صاحب نظران آستیگماتیسم قرنیه ای بیش از 6 دیوپتر را در هر یک از سطوح قرنیه پاتولوژیک تلقی می کنند. همچنین آستیگماتیسم خالف قاعده نیز مشکوک تلقی شده بررسی های تکمیلی را ایجاب می کند. اگر تصمیم به جراحی رفرکتیو داشته باشیم توجه به شاخص های کراتومتری برای تعیین حداکثر اصالح رفرکتیو ممکن ضروری است. اصالح هر دیوپتر میوپی قرنیه را 0/75 دیوپتر مسطح می کند. از آن جا که پس از جراحی انحنای قرنیه نباید از 95 دیوپتر کمتر شود در صورت تصمیم به اصالح میوپی باید بهK1 )کراتومتری محور کم شیب ) دقت کرد تا براساس میزان میوپی اصالحی انحنای آن پس ازعمل کمتر از 95 دیوپتر نشود. در بررسی شاخص های توپوگرافیک قرنیه باید دقت کرد که اوال میزان آستیگماتیسم رفرکتیو با آستیگماتیسم 91 توپوگرافیک هم خوانی داشته باشد. ثانیا محور آستیگماتیسم رفرکتیو وتوپوگرافیک بیش از درجه با یکدیگر اختالف نداشته باشد.مقدار ومحور آستیگمات هم در سطح قدامی و هم در سطح خلفی قرنیه باید مود توجه قرار گیرد. به طور خالصه در بررسی نقشه ی توپوگرافی مهم ترین یافته ها از لحاظ احتمال بروز اکتازی عبارتند از: پرشیب بودن قرنیه عدم تقارن انحنای بخش های فوقانی وتحتانی قرنیه خمیدگی محور پرشیب قرنیه )S-RAX( تفسیر بالینی نقشه های ارتفاع درتفسیر بالینی نقشه های ارتفاع هم شاخص های عددی و هم نمای کلی نقشه حائز اهمیت است وباید مورد توجه قرار گیرد.مدنظر قرار دادن موارد زیر می تواند به تفسیر بهتر نقشه های ارتفاع کمک کند: در نقشه های ارتفاع سطح قدامی قرنیه بر اساس BFS محاسبه شده برای هر قرنیه ی خاص برآمدگی های کمتر از میکرون طبیعی و برآمدگی های باالی 51 میکرون غیرطبیعی به حساب می 52 20

21 آید.برآمدگی در حدفاصل این دو مقدار مشکوک تلقی می شود و باید با توجه به سایر یافته ها تفسیر شود. در نقشه یارتفاع سطح خلفی براساس BFS محاسبه شده برای هر قرنیه خاص برآمدگی های کمتر 21 از 57 میکرون طبیعی وبرآمدگی های باالی میکرون غیرطبیعی به حساب می آید. اگر توریک الیپسوئید به عنوان حجم مرجع انتخاب شده باشد باید با احتیاط بیشتری برخورد کرد یرآمدگی ها ی باالی 51 میکرون را غیرطبیعی به حساب آورد. اختالف برآمدگی یک نقطه خاص در نقشه ی ارتفاع خلفب وقدامی نباید بیشتر از 1 میکرون باشد. به عنوان مثال اگر ارتفاع یک نقطه در سطح قدامی 5 میکرون و در سطح خلفی 52 میکرون باشد آن نقطه غیر طبیعی محسوب می شود علی رغم آن که هر دو عدد در محدوده ی طبیعی قرار دارند. به طور معمول تغییرات ارتفاع در سطح قدامی وخلفی قرنیه به صورت تدریجی اتفاق می افتد. نقاطی که اختالف ارتفاع قابل توجهی با مناطق مجاور داشته باشند در نقشه به شکل یک زبانه یا جزیره ی مجزا تظاهر می کنند این مناطق را باید مشکوک تلقی کرد. چنان که گفته شد شایع ترین حجم مرجع مورد استفاده کره ی شناور (BFS) است. از آن جا که سایر دستگاه های تصویر برداری )مثال ارب اسکن( نیز از همین حجم مرجع استفاده می کنند انتخاب این حجم مرجع کمک می کند که بتوان داده های حاصل از دستگاه های مختلف را بهتر با هم مقایسه کرد. حجم مرجع کروی تشدید شده )نمای بلین- آمبرسیو(: این حجم مرجع برای تشخیص زودرس موارد خفیف کراتوکونوس مورد استفاده قرار می گیرد. به این منظور کره ی مرجعی انتخاب می شود که هم خوانی بیشتری با بخش های غیرمرکزی قرنیه داشته باشد تا برآمدگی ها و نامنظمی های منطقه مرکزی راحت تر مشخص شود. یعنی ابتدا اطالعات ارتفاع مربوط به 3/5 میلی متری اطراف نازک ترین منطقه ی قرنیه حذف می شود سپس یک کره ی مرجع جدید براساس داده های سایر نقاط قرنیه تعریف می شود. این کره مرجع جدید شعاع انحنای بزرگتری دارد و بیشترشبیه نقاط مسطح 21

22 تر کناره ی قرنیه است بنابراین اختالف ارتفاع مناطق مرکزی با آن چشمگیرتر است. در انواع قدیمی تر دستگاه پنتاکم که امکان انتخاب مرجع کروی تشدید شده وجود ندارد می توان با استفاده از تنظیم دستی دستگاه یک کره ی شناور با شعاع انحنای 8 میلی متر را به عنوان حجم مرجع انتخاب کرد تا مناطق برجسته ی مرکزی واضح تر دیده شوند. نقشه ی ضخامت قرنیه می دانیم که ضخامت قرنیه یکی از عناصر کلیدی برای انتخاب بیماران در جراحی رفرکتیو محسوب می شود. به عالوه اطالع از ضخامت تمام مناطق قرنیه برای کاشت حلقه در داخل قرنیه یا انجام کراس لینکینگ کامال ضروری است. نقشه ی پاکیمتری پنتاکم به دو شکل ارائه می شود:یک نقشه ی 1 نقطه ای که ضخامت را در مرکز و 5 نقطه اطراف نشان می دهد ویک نقشه ی پاکی متر یکامل که ضخامت مناطق مختلف قرنیه را از لیمبوس تا لیمبوس نشان می دهد. در تفسیر نقشه های پاکی متری توجه به مقادیر عددی ذکر شده در جدول کنار نقشه اهمیت زیادی دارد به ویژه اختالف ضخامت ومختصات نازک ترین نقطه (Thinnest Point) که بادایره ی سیاه توخالی نشان داده می شودبا آپکس قرنیه( (Corneal Apex که با دایره ی سفید توپر نشان داده می شود مهم است. موقعیت هر یک از نقاط قرنیه برحسب یک جدول مختصات مشخص می شود که نقطه ی صفر آن رأس قرنیه است فاصله افقی هر نقطه با رأس روی محور X و فاصله عمودی روی محور Y مشخص می شود. هرچه از محور X به سمت راست حرکت کنیم فاصله منفی تر وهرچه به سمت چپ حرکت کنیم فاصله مثبت تر می شود. روی محورY نیز نقاطی که در باالی نقطه صفر قرار دارند با اعداد مثبت ونقاطی که در پایین آن قرار دارند با اعداد منفی نمایش داده می شوند. تفاوت مختصات نازک ترین نقطه با رأس قرنیه از دو جهت باید مورد توجه قرار گیرد: اختالف ضخامت: در بیش از 71 درصد افراد طبیعی اختالف ضخامت نازک ترین نقطه با آپکس قرنیه.5 مساوی یا کمتر از 1 میکرون است و تنها در حدود 51 تا 51 درصد افراد طبیعی اختالفی بیش از 51 میکرون را نشان می دهند. بنابراین اختالف بیش از 51 میکرون بین ضخامت نازک ترین نقطه و 22

23 آپکس قرنیه مشکوک تلقی می شود به خصوص اگر در پیگیری های سالیانه مقدار این اختالف رو به افزایش باشد. 2. اختالف مختصات: به خوبی می دانیم که در کراتوکونوس نازک ترین نقطه معموال به سمت اینفریوتمپورال جابه جا می شود وعموما جابه جایی آن در محور عمودی )یعنی به سمت پایین( بیش از جابه جایی آن در محور افقی است. جابه جایی نازک ترین نقطه به سمت پایین بیش از 0/5 میلی متر مشکوک تلقی می شود به ویژه اگر میزان جابه جایی در پیگیری های سالیانه افزایش پیدا کند. جابه جایی بیش از یک میلی متر یکی از شاخص های کراتوکونوس محسوب می شود. نقشه ی ضخامت نسبی Map) :(Relative Thickness برای تهیه ی نقشه ی ضخامت نسبی ضخامت مناطق مختلف قرنیه با یک نقشه نسبی مرجع مقایسه می شود. در نقشه ی مرجع ضخامت نازک ترین نقطه صفر در نظر گرفته شده ضخامت سایر نقاط بر حسب درصد اختالف ضخامت با نقطه ی صفر بیان می شود. 6 مثال اگر ضخامت نقطه ای 6/0+ ذکر شده باشد این نقطه درصد ضخیم تر از نازک ترین نقطه است. براساس مطالعات انجام شده در قرنیه های عادی یک نقشه ی مرجع استاندارد برای هر سنی وجود دارد که نقشه ی ضخامت نسبی قرنیه با آن مقایسه می شود. به نظر می رسد که این نقشه بهتر می تواند مناطق نازک پاتولوژیک قرنیه را مشخص کند. درگزارش موسوم به هالدی( (Holladay Report این نقشه به همراه نقشه توپوگرافی مماسی در کنار 5 نقشه اصلی قرار می گیرد تا امکان تفسیر بهتر شرایط قرنیه فراهم آید. نمودارهای تغییر ضخامت قرنیه 23

24 یکی از مواردی که به تفسیر بهتر ضخامت قرنیه کمک می کند نمودارهایی است که سیرتدریجی تغییرات ضخامت را از مرکز به محیط نشان می دهد به این منظور دو نمودار طراحی شده است که بسیار شبیه هم هستند: نمودار ضخامت قرنیه Thickness) (Corneal این نمودار سیر تغییرات مقادیر مطلق ضخامت قرنیه را از مرکز به محیط نشان می دهد. محور افقی محل حلقه های هم مرکز با نازک ترین نقطه ی قرنیه را نشان می دهد که قطرهای و 51 میلی متردارند و محور عمودی ضخامت قرنیه را در هر حلقه بر حسب میکرون نشان می دهد. کامپیوتر ضخامت متوسط قرنیه را در هر یک از حلقه ها اندازه گیری می کند و سیر تغییرات قرنیه از مرکز به محیط با یک خط قرمز روی نمودار نمایش می دهد. نمودار پیشرفت ضخامت قرنیه Thickness) (Progression of Corenal 24

25 در این نمودار نیز محور افقی محل حلقه های متحدالمرکز با نازک ترین نقطه را نشان می دهد اما محور عمودی درصد افزایش ضخامت در هر حلقه را نشان می دهد. مثال اگر ضخامت قرنیه در نازکترین محل ودر حلقه های 2 و 5 میلی متری به ترتیب و میکرون باشد درصد افزایش ضخامت در حلقه ی 2 میلی متری 51 درصد و در حلقه ی 5 میلی متری 21 درصد است. در هر دو نمودار در محدوده ی طبیعی با 9 خط نقطه چین مشخص شده است. خط های باال وپایین محدوده ای را نشان می دهد که در برگیرنده ی ضخامت یا سیر ضخامت را در 31 درصد افراد طبیعی است. خط وسط میانگین مقادیر به دست آمده در قرنیه های طبیعی را نشان می دهد. در تفسیر این دو منحنی نکات زیر مهم است: خط قرمز مربوط به قرنیه ی بیمار باید محدوده ی طبیعی )بین نقطه چین پایین وباال( قرار داشته باشد. مسیر خط قرمز باید موازی خطوط قطه چین مشخص کننده ی محدوده ی نرمال باشد. البته گاهی در بخش.5.2 های محیطی قرنیه )پس از حلقه ی 6 میلی متری( خط قرمز کمی از مسیر خود منحرف می شود اما هر گونه انحراف این خط از مسیر اولیه قبل از رسیدن به حلقه ی 6 میلی متری پاتولوژیک تلقی می شود چون نشان می دهد که مرکز قرنیه نسبت به محیط آن به طرز ناگهانی نازک شده است. معموال در کنار نمودار اعداد مربوط به هر حلقه در یک جدول نمایش داده می شود. ضریب پیشرفت Index) (Progression این ضریب سیر تغییرات ضخامت قرنیه را در محورهای مختلف نشان می دهد. میانگین کلی تغییرات با رنگ قرمز میزان تغییرات در محوری که بیشترین تغییر را دارد با رنگ آبی و در محوری که کمترین تغییر را دارد با رنگ سبز نمایش داده می شود. ضریب پیشرفت یک وکمتر از آن طبیعی تلقی می شود اما مقادیر بیشتر از یک نشان دهنده ی ناپایداری قرنیه است ومشکوک به حساب می آید مگر در مواردی که آستیگماتیسم قرنیه ای بیش از 9 دیوپتر وجود داشته باشد. تا این جا به نحوه ی تحلیل اجزای نقشه ی چهارگانه ی اصلی )توپوگرافی ارتفاع 25

26 قدامی ارتفاع خلفی وپاکی متری( پرداختیم. اما پنتاکم می تواند اطالعات بسیار زیاد دیگری را نیز در اختیار ما قرار دهد. مختصات مرکز مردمک مرکز مردمک یکی از سه نقطه اصلی مشخص شده در نقشه های پنتاکم است که با عالمت + مشخص می شود. فاصله ی مرکز مردمک با رأس قرنیه نیز مثل نازک ترین نقطه بر روی محور مختصاتی مشخص می شودکه نقطه صفر آن آپکس قرنیه است. نقاط سمت راست آپکس با عدد منفی و نقاط سمت چپ با عدد مثبت مشخص می شوند. همچنین نقاط باالتر از آپکس با عدد مثبت ونقاط پایین تر با عدد منفی نشان داده می شوند. برای بررسی موقعیت مردمک الزم است تصویر برداری در نورمالیم عادی و با مردمک غیر دیالته انجام گیرد چون میوز یا میدریاز هر دو می توانند مختصات مزکز مردمک راتغییر دهند. فاصله ی افقی مرکز مردمک تا آپکس قرنیه تا 0/1 میلی متر طبیعی تلقی می شود اما اختالف بیش از این مقدار حائز اهمیت است چون ممکن اس نشان دهنده ی Decentration یا وجود زاویه ی کاپا غیر طبیعی باشد. در این حالت بهتر است تصویربرداری تکرار شود چون اگر تفاوت ایجاد شده ناشی از Decentration باشد تفسیر توپوگرافی بامشکل مواجه می شود. اگر این تفاوت در تصویربرداری بعدی هم تکرار شود احتماال ناشی از وجود زاویه ی کاپای قابل توجه است که در این حالت در صورت تصمیم به انجام جراحی رفرکتیو باید زوایه ی کاپا را نیز در نظر گرفت. جدول شاخص های نامنظمی قرنیه در این جدول 8 شاخص نامنظمی قرنیه نمایش داده شده است. مقادیر طبیعی با رنگ سفید مقادیر مشکوک با رنگ زرد و مناطق غیر طبیعی با رنگ قرمز مشخص می شوند. هر چه نامنظمی قرنیه شدیدتر باشد)مثال در قوز قرنیه پس از جراحی رفرکتیویا پس از پیوند( تعداد خانه های قرمز بیشتر می شود. 26

27 این شاخص ها عبارتند از: ISV:Index of Surface Variance این شاخص که میزان انحراف شعاع انحنای قرنیه را نسبت به مقادیر متوسط جامعه ی نرمال نشان می دهد در نامنظمی های سطحی قرنیه )مثال وجود اسکار آستیگماتیسم شدید وکراتوکونوس( مقادیر غیر طبیعی را نشان می دهد. IVA: Index of Vertical Asymmetry شاخص عدم تقارن عمودی میزان عدم تقارن محورهای آستیگماتیسم را در نیمه ی فوقانی وتحتانی قرنیه نسبت به مریدین افقی می سنجد. مقدار این شاخص در آستیگماتیسم مایل کراتوکونوس و اکتازی قرنیه افزایش پیدا می کند. KI: Keratoconus Index این شاخص در موارد کراتوکونوس افزایش می یابد.مقادیر بیش از 1/07 غیرطبیعی تلقی می شود. CKI: Central Keratoconus Index این شاخص در موارد کراتوکونوس مرکزی افزایش می یابد مقادیر بیش از 1/03 غیرطبیعی محسوب می شود. IHA: Index of Height Asymmetry این شاخص میزان عدم تقارن در نیمه ی فوقانی وتحتانی قرنیه را نشان می دهد و نسبت بهIVA شاخص حساس تری محسوب می شود. IHD: Index of Heigh decentration این شاخص میزان جابه جایی نقاط برآمده را نسبت به مریدین عمودی می سنجد و بر اساس آنالیز فوریه محاسبه می شود. 27 Rmin این شاخص نشان دهنده ی کمترین شعاع انحنای قرنیه است که در کراتوکونوس مقدار آن کاهش می یابد.

28 ABR: Aberration Coefficient ضریب ابریشن حاصل خروجی آنالیز زرنیکه است. در صورتی که هیچ ابریشنی در قرنیه وجود نداشته باشد مقدار آن صفر است. هرچه میزان ابریشن افزایش پیدا کند مقدار این ضریب افزایش می یابد. نقشه های اتاق قدامی ولنز همان طور که گفته شد پنتاکم می تواند تصاویر سه بعدی دقیقی از سگمان قدامی تهیه کند. از آنجا که تصاویر سگمان قدامی مقطع عنبیه را نیزدر برمی گیرند نرم افزار می تواند عمق کلیه ی نقاط اتاق قدامی را محابه کرده آن را به صورت یک نقشه به ما نشان دهد همچنین حجم اتاق قدامی و زاویه آن نیز قابل بررسی است. برای بررسی اندازه ی زاویه ی اتاق قدامی در محورهای مختلف می توان از تصاویر شیمفالگ استفاده کرد. اندازه گیری های پنتاکم از عمق وحجم اتاق قدامی و اندازه ی زاویه می تواند در بررسی گلوکوم زاویه بسته تا حدودی مفید باشد. 28

29 عالوه بر این ها آنالیز 9 بعدی ابعاد اتاق قدامی یک وسیله ی مناسب و ضروری برای بررسی امکان کاشت لنزهای داخل چشم را در اختیار ما قرار می دهد. در نسخه های جدیدتر پنتاکم امکان شبیه سازی کاشت لنز را در اتاق قدامی فراهم آورده است تا بتوان از جاگیری مناسب لنز در اتاق قدامی ووجود فاصله ی متناسب و کافی با اجزای اتاق قدامی اطمینان حاصل کرد. گذشته از بررسی وضعیت فعلی اتاق قدامی نرم افزار می تواند مقدار تقریبی کاهش عمق اتاق قدامی با افزایش سن را محاسبه کرده آن را در شبیه سازی اعمال کند تا بتوان احتمال بروز عوارض درازمدت را پیشگویی و از آن ها اجتناب کرد. انحراف قدرت کراتومتریک( Deviation (Keratometric Power این شاخص میزان انحراف قدرت کراتومتریک قرنیه را در مناطق پاراسنترال ( در فاصله ی حلقه های 0/8 تا 1/6 میلی متر از رأس قرنیه( نشان می دهد. مقدار طبیعی KPD کمتر از 1/71+ است. مقادیر باالتر از 5/1+ در قرنیه های غیرطبیعی )مثال پس از جراحی رفرکتیو پیوند یا در موارد کراتوکونوس ) دیده می شود. 29

30 961 زاویه ) Angle ):این شاخص میانگین اندازه ی زاویه اتاق را در درجه نشان می دهد. مقادیر کمتر از 21 درجه مستعد بروز گلوکوم زاویه بسته هستند. True net power: شرایط اپتیکی واقعی قرنیه را نشان میدهد.دستگاههایی که بر اساس سیستم پالسیدو کار میکنند معموال با استفاده از ضریب شکست برای کل قرنیه قدرت رفرکتیو سطح قدامی را محاسبه میکنند. پنتاکم هر دو سطح قرنیه را اندازه گیری میکندو با استفاده از نقشه های انحنا هر دو سطح power true net را محاسبه میکند. n=1.376 اول مقادیر رفرکتیو سطح قدامی قرنیه را با استفاده از اختالف ضریب انکساری هوا 1=n و محاسبه میشود.مقادیر رفرکتیو سطح خلفی قرنیه با استفاده از اختالف ضریب انکساری قرنیه 1.376=n و 30 زاللیهn=1.336 محاسبه می شود. که این نقشه دقت بیشتری در محاسبه قدرت رفرکتیو قرنیه دارد

31 :Holladay report برای محاسبه مقادیر کراتومتری برای محاسبه قدرت IOL بخصوص در بیمارانی که تحت جراحی LASIK,PRK,RK قرار گرفته اند استفاده می شود. پنتاکم تنها سیستمی است که برای محاسبه انحنا قدامی و خلفی در مرکز قرنیه با دقت باال استفاده می شود. ضخامت لنز : Thickness) (Lens این شاخص ضخامت مرکزی لنز را مشخص می کند. برای آنکه پنتاکم بتواند ضخامت لنز را به درستی اندازه گیری کند باید مردمک کامال دیالته شده باشد. تصویر برداری از لنز 31

32 پنتاکم می تواند تصویری از بخش های مختلف اتاق قدامی را در اختیار ما قرار دهد اما عمق تصاویر ثبت شده به توانایی نفوذ نور به آن مناطق بستگی دارد. بنابراین تصویربرداری از لنز وقتی امکان پذیر است که مردمک باز شده باشد تا نور به لنز برسد. پنتاکم می تواند ابعاد لنز را اندازه گیری کند و قطر قدامی خلفی لنز را به ما نشان دهد. عالوه بر این پنتاکم می تواند درجه ی سیاهی لنز را در تصاویر شیمفالک با یک مقیاس استاندارد مقایسه کرده نتیجه ی آن را به عنوان میزان دانسیته لنز اعالم کند. در لنزهای کاتاراکته کدورت لنز باعث برگشت نور شده سیاهی تصویر را کم می کند. بنابراین وجود مناطق دارای دانسیته باال در تصویر لنز می تواند موید بروز کاتاراکت باشد. البته قابلیت و دقت پنتاکم در بررسی میزان کدورت لنز هنوز چندان ارزیابی نشده است این بخش از نرم افزار ارتقا داده شود. علی رغم توانایی ها و امکانات بسیار فراوان پنتاکم هنوز شایع ترین کاربرد آن انتخاب بیمار مناسب برای جراحی رفرکتیو است. در انتخاب بیماران مهم ترین مساله کنار گذاشتن بیمارانی است که احتمال بروز کراتوکونوس در آن ها وجود دارد. 32

33 سوگیری نامناسب( Misalignment ) سوگیری نامناسب چشم ها در زمان تصویربرداری می تواند با ایجاد یک Hot Spot در نقشه ی توپوگرافی اگزیال ظاهری شبیه کرتوکونوس ایجاد کند. به عنوان مثال اگر در حین تصویربرداری بیمار کمی به پایین نگاه کند آپکس قرنیه به سمت پایین جابه جا می شود. در این حالت در نقشه ی ارتفاع قدامی آپکس قرنیه خود را به شکل یک مخروط برجسته نشان می دهد. در نقشه ی توپوگرافی اگزیال هم ( که از روی نقشه ی ارتفاع ساخته می شود( آپکس به صورت یک Hot Spot دیده می شود و نمای توپوگرافی به صورت Bowtieنامتقارن یا حتی کراتوکونوس کاذب در می آید. همچنین نگاه به پایین میزان I-S Value را افزایش می دهد. برای تشخیص سوگیری نامناسب چشم ها باید مختصات مرکز مردمک نسبت به آپکس قرنیه سنجیده شود. اگر اختالف این دو زیاد باشد باید احتمال Misalignment را در نظر گرفت و تصویر برداری را تکرار کرد. اختالالت اشکی خشکی شدید چشم می تواند با ایجاد نامنظمی در الیه ی اشک تصاویر سطح قرنیه را مخدوش کند. در چنین حاالتی بهتر است اقدام درمانی مناسب برای اصالح خشکی چشم بیمار به عمل آید سپس تصویر برداری قرنیه تکرار شود. از سوی دیگر اشک ریزش بیش از حد نیز می تواند باعث ایجاد Hotشود Spot چون اشک به صورت یک سطح مقعر در حد فاصل قرنیه و پلک جمع می شود مناطق باالتر از آن )در مقایسه با سطح مقعر اشک ) شود. بسیار پر شیب به نظر می رسند. در این حالت کافی است بیمار چشم ها را خشک کند و تصویربرداری تکرار تغییرات ناشی از لنزهای تماسی می دانیم که کاربرد طوالنی مدت لنزهای تماسی می تواند باعث ایجاد تغییراتی در سطح قرنیه شود. 33

34 1 معموال به بیماران توصیه می شود که در صورت استفاده از لنز نرم از 5 تا روز و در صورت استفاده از لنز سخت از 9 هفته قبل از تصویربرداری استفاده از لنز را قطع کنند. اما در حقیقت از بین رفتن کامل آثار لنز تماسی ممکن است به زمان بیشتری نیاز داشته باشد. لنز تماسی نرم کاربرد لنز نرم به چند دلیل می تواند ویژگی های قرنیه را تغییر دهد و به اشتباه احتمال ناپایداری قرنیه یا کراتوکونوس را مطرح کند: 5. لنز نرم می تواند باعث ایجاد آستیگماتیسم کاذب شود و یا اندازه یا محور آستیگماتیسم واقعی را تغییر دهد. 2. در بسیاری از افراد دید بالفاصله پس از برداشتن لنز نرم کامل نیست. البته در اکثر افراد دید پس از 5 تا 1 روز کامل می شود اما گاهی چند هفته طول می کشد تا فرد دید کامل پیدا کند. 9. استفاده از لنز نرم ضخامت کلی قرنیه را کاهش می دهد به طوری که پس از قطع استفاده از لنز ضخامت قرنیه تا حدود 21 میکرون افزایش پیدا می کند. 5. لنز نرم با سایش مداوم مرکز قرنیه ممکن است باعث هیپرپالزی جبرانی اپی تلیوم شود که به صورت یک Hot Spot تظاهر می کند. برای افتراق این Hot Spot از موارد مرتبط با کراتوکونوس باید توجه کرد که در Hot Spot ناشی از هیپرپالزی اپی تلیوم ضخامت قرنیه در مرکز لکه کمی بیشتر از نقاط مجاور است. در حالی که در Hot Spot ناشی از کراتوکونوس معموال نازک ترین بخش قرنیه بر وسط Hotمنطبق Spot است. از بین رفتن کامل این تغییرات ممکن است 1 تا 6 هفته پس از قطع لنز نرم به طول بینجامد. فیت کردن کنتاکت لنز با پنتاکم 34

35 نرم افزار جدیدی که ارائه شده است فیت کنتاکت لنز می باشد با توجه اطالعات مختلفی که از قرنیه بدست می آید عمل فیت کردن توسط پنتاکم در نقشه های معین ارائه می شود. پنتاکم با استفاده از اطالعات کراتومتری قرنیه وپاکیمتری آن این کاررا انجام می دهد. در فیت کنتاکت لنز اطالعات Sagittal Curvature مورد استفاده قرار می گیرد که Optical zone قرنیه را براساس پارامترهای Axial بررسی می کنند واطالعات مفیدی ارائه می دهند این نرم افزار ویژگی های زیر را به پنتاکم اضافه می کند: پیشنهادهای از قبل برنامه ریزی شده برای انواع کنتاکت لنزهای سخت (hard) ونرم اندازه گیری ومحاسبه اتوماتیک قدرت کنتاکت لنز تصاویر واقعی شبیه سازی کنتاکت لنز روی قرنیه

36 فصل دوم: Ocular response analyzer (ORA) & Corvis 36

37 ORA در سال 2111 معرفی شد. ORA وسیله ای جدید برای اندازه گیری فشار داخل چشمی است هم چنین تنها ابزار ممکن برای سنجش ویژگی های بیومکانیکی قرنیه پس از تغییراتی است که به علت مشکالت پاتولوژیک قرنیه و Corneal hysteresis (CH) قرنیه در رفرکتیو جراحی ایجاد میشود. که نتیجهی حالت ویسکوزیتهی بافت قرنیه است مشخصه جدیدی از ویژگی های بیومکانیک قرنیه است. اصول دستگاه: از یک پروسهی تماسی دینامیک دوطرفه جهت اندازهگیری IOP استفاده میکند. برای ایجاد فشار بر ORA روی قرنیه از یک ضربهی هوایی سریع استفاده میشود. تغییر شکل قرنیه با استفاده از یک سیستم الکترواپتیکال پیشرفته کنترل میشود. تنظیم و تعدیل دقیق ضربه هوایی باعث حرکت قرنیه به سمت داخل میشود که پس از ایجاد تماس این حرکت رخ میدهد مشابه با تونومترهای غیر تماسی رایج. اگرچه ORA این ضربه هوایی تا تغییر شکل قرنیه به صورت اندکی فرورفتگی ادامه مییابد. سپس پمپ هوا قطع میشود وهمچنین به دنبال آن فشار کاهش مییابد و قرنیه شروع به بازگشت به شکل نرمال خودش میکند. در طی این پروسه یک بار دیگر نیز تماس ایجاد میشود. مدت زمان کامل این پروسه فقط 21 میلی ثانیه است یک مدت زمان کافی برای اطمینان از اینکه عوامل ocular pulse یا موقعیت چشم در طی این پروسه اندازه گیری تغییر نمیکنند. این تغییرات شکل قرنیه به وسیلهی سیستم تشخیصی الکترواپتیکال کنترل میشود. دو مقدار مجزا و مختلف از تماس به سمت داخل و خارج به دست میآید. به علت ماهیت دینامیک فشار هوای ایجادی و حالت ویسکوزیته قرنیه در لحظات تماس به سمت داخل و خارج تأخیر وجود دارد که این تأخیر خود منجر به دو مقدار عددی متفاوت فشار میشود 37

38 IOP IOP که این تفاوت عددی CH میباشد. میانگین این دو تماس یک اندازهگیری قابل تکرار متناظر با گلدمن را موجب میشود.( IOPg ) روش کار با دستگاه: بیمار در جلوی دستگاه قرار میگیرد و از او خواسته میشود تا به یک نور سبز فیکس کند. دستگاه دارای سیستم تنظیم کننده اتوماتیک است و همین موجب میشود که اپراتور برای تنظیم دستگاه نقشی نداشته باشد و اندازه گیریهای دقیق و قابل تکراری بهدست آید. سیستم دستگاه یک تیوپ هوایی را نسبت به apex موقعیت دقیق قرار میدهد و این ضربه هوایی موجب فشار بر روی قرنیه میگردد. قرنیه در یک تغییر شکل قرنیه ثبت می شود و سیگنال های اندازه گیری بدست می آیند. سیگنال های اندازه گیری شامل: منجنی متقارن سبز رنگ که بیانگر فشار هوا تیوپ هوایی است. منحنی نا متقارن قرمز رنگ که بیانگر سیگنال خام متناظر با وضعیت قرنیه است. منجنی آبی رنگ که ورژن فیلتر شده ای از منحنی قرمز رنگ است که در ماردی که سیگنال های ایده آل وجود ندارند برای تشخیص نقطه تماس مناسب طراحی شده است.)شکل 2 ( منحنی قرمز دو پیک اساسی و عمده دارد. فشار هوا در لحظه فلت شدن قرنیه با رسم یک خط از پایین پیک هر spike تماس با تقاطع منحنی فشار سبز رنگ تعیین می شود. نقاط P1 و P2 به صورت شماتیک با مربع آبی رنگ بر روی منحنی سبز رنگ نمایش داده می شوند. P1 فشار در اولین تماس و در لحظه فلت شدگی اول قرنیه در زمان شروع حرکت قرنیه به سمت داخل تحت P2 افزایش نیروی ضربه هوایی است )تماس.)inward فشار متناظر با دومین تماس در لحظه فلت شدگی دوم قرنیه در زمان بازگشت قرنیه به انحنای طبیعی اش تحت کاهش نیرو ظربه هوایی است )تماس.)outward همواره به علت P2 CH از P1 کمتر است. 38

39 ظاهر و شکل منحنی های سیگنال تماس از یک اندازه گیری تا اندازه گیری دیگر ممکن است به طور قابل توجهی متفاوت باشد. به طور ایده آل ارتفاع سیگنال های تماس )spike( در باالی منحنی سبز خواهند بود. هر دو spike باید یک پیک واضح مشخص و نسبتا مرکزی داشته باشند چنین سیگنال هایی نتایج اندازه گیری قابل اعتمادی را ایجاد خواهند کرد. سیگنال های ثبت شده توسط ORA پارامترهای اندازه گیری: ORA 5 پارامتر اندازه گیری متفاوت ایجاد خواهد کرد:.Goldman متناظر با IOP مقدار : IOPg )5 2( CH (P1-P2) : سنجشی از حالت ویسکوزیته ی قرنیه. 9( IOPcc : )فشار داخل چشمی )corneal-compensated : یک اندازه گیری از فشار داخل چشمی که کمتر تحت تأثیر ویژگی های قرنیه ای است. 5( CRF )فاکتور مقاومت قرنیه ای(: بیانگر مقاومت کلی از قرنیه است. 39

40 ORA هم چنین در کنارش یک پاکی متر اولتراسوند 20MHz دارد که CCT را اندازه گیری می کند. CH عملکردی از ویژگی های مقاومتی ویسکوزیته قرنیه ای می باشد. CH تفاوت بین دو مقدار P1 و P2 است یک مقدار عددی که بیانگر پاسخ بافت ویسکواالستیک قرنیه به تغییر شکل دینامیک است. تفاوت بیشتر CH بیشتری را ایجاد می کند که این مقدار بیشتر بیانگر قرنیه انعطاف ناپذیر و سخت تر است. میزان نیروی تماسی ایجاد شده بر روی CRF و CH به بافت کالژنی استروما و وضعیت هیدریشن بستگی دارد. مقادیر نرمال CH اثرگذار است و احتماال CH اندازه گیری شده در مطالعات اخیر به ترتیب 10.8mmHg±1.5 و 11.00mmHg±1.6 بودند. CRF و IOPcc با استفاده از یک ترکیب خطی P1 و P2 محاسبه می شوند. اندازه گیری IOPcc به منظور کاهش اثر ضخامت قرنیه و IOP ویزگی های آن بر روی اندازه گیری IOP طراحی شده است که در این از اطالعات بدست آمده توسط اندازه k P1-kP2 استفاده شده است. CRF از رابطه ی بدست می آید که مقدار ثابت است و از ارتباط بین گیری CH تغییرات P1 و P2 و IOP بدست می آید. CRF بیشتر وابسته به خاصیت االستیکی قرنیه است )مقاومت استاتیک(. کاربرد ORA در گلوکوم: بر روی اندازه گیری IOP با استفاده از تونومتری تماسی گلدمن به خوبی شناخته شده است. IOP در قرنیه اثر CCT های ضخیم بیشتر و در قرنیه های نازک کمتر تخمین زده می شود. اگرچه فاکتورهای دیگری مثل هیدریشن قرنیه corneoscleral ساختار بافت پیوندی و بیواالستیکی قرنیه در طی اندازه گیری IOP باعث بروز پاسخ بافت می شوند. ORA این فاکتورها را در نظر می گیرد و IOP را اندازه گیری می کند. IOPcc و IOPg ارتباط خوبی را با اندازه گیری IOP های IOP توسط گلدمن نشان داده اند اندازه گیری توسط گلدمن به طور قابل توجهی وابسته به CCT است در حالی که اندازه گیری IOPcc به هیچ یک از متغیرهای CCT انحنای قرنیه طول محوری و سن وابسته نیست. تفاوت قابل توجه IOP توسط گلدمن و IOPcc به خاطر اثر CCT است. در بیمارانی با قرنیه ضخیم تر اغلب IOPگلدمن در مقایسه با IOPcc بیشتر است در حالی که در بیمارانی با قرنیه نازک تر IOP گلدمن در مقایسه با IOPcc اغلب کمتر است. متغیر های االستیسیتی قرنیه در محدوده ی رنج قابل پیش بینی در جمعیت نرمال دیده شده است که باعث بروز 57 خطا در اندازه گیری IOP به اندازه ی میلی متر جیوه می شوند. هم چنین گفته شده است اثر CCT بر روی یافته های تونومتری تماسی به خاطر modulus االستیسیتی قرنیه است. در مطالعه ای دیده شد که در چشمان افراد گلوکومی 40

41 IOP CRF نسبت به افراد نرمال مقادیر CH کمتر و مقدار در چشمان هر دو گروه بیشتر از CH بود. حقیقی توسط تونومتری گلدمن در قرنیه هایی که ساختار انعطاف پذیری آنه کاهش یافته است کمتر تخمین زده می شوند و باید به عنوان یک فاکتور قابل توجه در درمان گلوکوم در نظر گرفته شود. کاربرد ORA در پاتولوژی قرنیه ای: یافته های کلینیکی نشان داده اند که اندازه گیری CH در شناسایی و تشخیص پاتولوژی های قرنیه ای مفید است. در بیمارانی با دیستروفی Fuch s قرنیه ضخیم تر است اما کمتر سفت وسخت است CH( کمتر( و کال یافته های گلدمن کمتری را نشان می دهند. چشمان کراتوکونوسی نیز مقادیر CH کمتری دارند در این افراد CH بود. CRF از CHباالتر و CRF پایین تر بیانگر ضعف قرنیه است و باید در بررسی کراتوکونوس به عنوان یک فاکتور در نظر گرفته شوند. در یک مطالعه متوجه شدن که در جات باالتر کراتوکونوس همراه با CH و CRF کمتری است.)شکل 9( 41

42 کاربرد ORA در جراحی رفرکتیو: در حال حاضر از ضخامت قرنیه به عنوان یک فاکتور و پارامتر تصمیم گیری و پیش نیاز جراحی رفرکتیو استفاده می شود. با این وجود CH ممکن است یک فاکتور پیش نیاز مفید تری برای لیزیک و شیوه های جراحی مربوط به قرنیه باشد زیرا در گروهی از افراد با ضخامت قرنیه یکسان ممکن است ویژگی های بیومکانیکی قرنیه تفاوت قابل توجهی داشته باشد. کاهش قابل توجه در IOP و ویژگی های بیومکانیکی در افراد پس از جراحی لیزیک دیده می شود. در مطالعه ای توسط Ortiz و همکارانش CH و CRF به طور قابل توجهی پس از یک ماه بعد از لیزیک کاهش یافت. ablation برداشتن flap قرنیه ای و نازک کردن قرنیه توسط موجب ضعف قرنیه می شود. ارتباط خوبی بین نقص IOPcc رفرکتیو تصحیح شده و تغییر در ویژگی های بیومکانیکی دیده شده است. هر دو IOPg و بع از جراحی لیزیک کاهش یافت با این وجود مقدار کاهش برای IOPcc بسیار کمتر از کاهش IOPg بود که این موضوع بیانگر این است که IOPcc برای IOP دقیق مناسب تر است.)شکل 5 و 1( بیمار قبل از لیزیک بیمار پس از لیزیک )همان بیمار شکل ) 5 42

43 نتیجه گیری : IOP ارزیابی ویژگی های بیومکانیکی قرنیه با ORA به منظور بررسی تأثیر ویزگی های قرنیه ای بر روی اندازه گیری مفید و ارزشمند است. این روش های جدید و Objective اندازه گیری IOPبه نظر می رسد که نسبت به تونومتری تماسی گلدمن کمتر وابسته به سختی قرنیه باشد. کاربردهای کلینیکی این دستگاه از تشخیص پاتولوژی قرنیه بررسی اکتازی اندازه گیری IOP پس از لیزیک گرفته تا بررسی تشخیص و کنترل کافی درمان گلوکوم می باشد. اطالعات بدست آمده از این وسیله در درمان طوالنی مدت و مناسب این افراد ارزشمند و مفید است. The Corvis ST scheimpflug این وسیله جدید از oculus بر اساس تکنولوژی از جدیدترین ابزارها برای کمک به شناخت و ارزیابی ویژگی های بیومکانیک قرنیه به شمار می آید. این دستگاه یک تونومتر غیر تماسی است که نه تنها IOP را بلکه ضخامت قرنیه را به همراه اطالعاتی درباره ی ویژگی های بیومکانیک قرنیه در اختیار ما می دهد. این اطالعات با استفاده از یک تونومتر air-jet غیر تماسی و یک دوربین scheimpflug با سرعت باال جمع آوری می شود که 5991 تصویر در هر ثانیه از تغییر شکل قرنیه در طی پروسه اندازه گیری بدست می آید. تأثیر ضخامت قرنیه بر روی اندازه گیری تونومتری گلدمن و تونومتری غیر تماسی به خوبی شناخته شده است. هم چنین امروزه تآثیر ویژگی های بیومکانیکی رنیه بر روی اندازه گیری IOP که حتی بیشتر از تأثیر CCT است به خوبی مشخص شده است. مقادیر پیش بینی شده بین یک قرنیه سخت و یک قرنیه ضعیف تا 51 میلی متر جیوه می تواند متفاوت باشد. بر اساس IOP اندازه گیری شده ویژگی های بیومکانیک قرنیه و ضخامت قرنیه Corvis پتانسیل تعیین IOP نزدیک به مقدار واقعی را دارد. 43

44 این وسیله بر روی یک میز استاندارد اسلیت لمپ نصب می شود و توسط یک USB به سیستم ذخیره سازی ویندوز متصل می شود. با یک joystick موقعیت و وضعیت بیمار کنترل می شود. صفحه نمایش لمسی به همراه دکمه های دستی در کنار آن برای وارد کردن اطالعات بیمار وجود دارد. در حالی که از یک موس نیز می توان برای کمک به وارد کردن اطالعات و همینطور مشاهد تصاویر استفاده کرد. تنظیم ارتفاع و فاصله ورتکس با joystick صورت می گیرد همراه با کمک تنظیم محل چانه که هم دستی و هم برقی می توان آن را تنظیم کرد. پس از تنظیم موقعیت مناسب بیمار اندازه گیری به صورت اتوماتیک انجام می گیرد واین باعث حذف واریانس خطا اپراتور می شود.)شکل 5( نحوه ی کار با دستگاه: scheimpflug غیر تماسی بر روی قرنیه از طریق مراحل مشخص و متفاوتی نیرو وارد می کند که با تصاویر Air-jet نمایش داده می شود. مرحله اولیه قرنیه را نشان می دهد که از شکل طبیعی خود از طریق فشار هوا به شکل فرورفته ای تغییر شکل می یابد این پروسه بوسیله مرحله oscillation ادامه می یابد در نهایت وارد مرحله outgoing می شود و قبل از بازگشت قرنیه به شکل نرمال دومین فلت شدگی اتفاق می افتد. IOP محاسبات در نقطه اول فلت شدگی قبل از ایجاد هر فررفتگی در قرنیه انجام می گیرد.)شکل 2( 44

45 شکل 2: مراحل تغییر شکل قرنیه آنالیز و تحلیل این نتایج که تقریبا 7 ثانیه طول می کشد سه گراف را ایجاد می کند که این گراف ها آمپلی تود تغییر شکل قرنیه مقدار طول تماس بر حسب میلی متر و سرعت قرنیه ای بر حسب متر بر ثانیه را نشان می دهند. یک جدول اطالعات در پایین گراف ها وجود دارد که مقادیر مختلف ویژگی های بیومکانیکال قرنیه ای IOP و پاکی متری قرنیه ای را نشان می دهد.)شکل 9( شکل : 9 آنالیز اطالعات در تماس 5 لحظه ای که اولین فلت شدگی قرنیه اتفاق می افتد از نظر زمانی و همچنین مقدار طول تماس اندازه گیری می شود. در تماس 2 نیز تماس و مقدار طول تماس اندازه گیری می شود. بیشترین فرورفتگی از نظر زمان شعاع انحنا و فاصله ی بین دو پیک اندازه گیری می شود. شاع انحنا در بیشترین فرورفتگی به نظر می رسد که پارامتر مهمی باشد چون 45

46 به طور قابل توجهی در چشمان کراتوکونوسی با چشمان نرمال متفاوت بود )مطالعات Ambrosio و همکارانش(. عالوه بر این تفاوت قابل توجهی در این پارامتر قبل و بعد از cross-linking وجود دارد. :IOP و اندازه گیری Corvis Corvis ST برای اندازه گیری IOP تا 6 اندازه گیری را انجام می دهد و از این مقادیر میانگین می گیرد. اندازه گیری Dresden می توانند های IOP با کمک جداول تصحیحی بر اساس پاکی متری شامل جدول تصحیحی و هم چنین جدول تصحیحی Spoerl که سن بیمار را در نظر می گیرد اصالح شود. Corvis و پاکی متری: دوربین scheimpflug این دستگاه را قادر می سازد تا اندازه گیری های دقیقی از ضخامت قرنیه فراهم کند. ترکیب جداول تصحیحی شامل Ehlers Dresden و...اصالح IOP طبق CCT را ایجاد می کنند. عالوه بر این ضخامت قرنیه در طول صفحه افقی را تعیین می کند که با این کار حداقل ضخامت قرنیه تعیین می شود. ارزیابی پاسخ های بیومکانیکال: دوربین scheimpflug تصویر را ظرف مدت میلی ثانیه بعد از شروع ضربه هوایی ثبت می کند. این تصویر اطالعات دقیقی را به صورت پاسخ بیومکانیک قرنیه فراهم می کنند. این اطالعات راجع به ویژگی های بیومکانیک می تواند از آمپلی تود deformation طول تماس اول و دوم و شعاع انحنا در نقطه بیشترین فرورفتگی بدست آید. با مقایسه یک قرنیه سفت تر نسبت به یک قرنیه انعطاف پذیر و نرم تر با IOP یکسان قرنیه نرم تر آمپلی تود deformation باالتر اما طول تماس کوتاه تر و شعاع انحنای کوچک تر خواهد داشت. می تواند به منظور کنترل تغییرات در پاسخ deformation قرنیه استفاده شود. در قرنیه های اکتازی Corvis ST شده ویژگی های viscoelastic قرنیه نسبت به قرنیه های نرمال متفاوت است. بنابراین پارامترهایی که پاسخ قرنیه را توصیف می کنند می توانند برای افتراق قرنیه های نرمال و اکتازی استفاده شود. عالوه براین deformation ترکیب مقادیر از پارامترهای مختلف می تواند برای افتراق چشم های نرمال از کراتوکونوس و حتی کراتوکونوس forme 46

47 fruste مفید باشد. ترکیب اطالعات توموگرافیک از پنتاکم با اطالعات بیومکانیکال به شناسایی بیشتر بیمارانی با ریسک باالتر توسعه اکتازی بعد از جراحی رفرکتیو کمک خواهد کرد. cross-linking ویژگی های بیومکانیکال قرنیه بعد از cross-linking قرنیه نیز تغییر می کنند. مشاهد اثر بر روی ویژگی های deformation و پارامترهایی که این ویژگی ها را توصیف می کنند امکان پذیر است. به طوربالقوه وسیله ای است که امکان شناخت بیومکانیک قرنیه در محیط invivo را فراهم می کند. Corvis ST مطالعات نشان داده اند که corvis در مورد اندازه گیری IOP و پاکی متری از repeatability خوبی برخوردار است. 47

48 فصل سوم: ارب اسکن 48

49 مقدمه: با افزایش دانش چشم پزشکی و پیشرفت در صنایع مهندسی پزشکی و اپتیک و با این فرض که بسیاری از موارد ابتدایی کراتوکونوس در سطح قدامی قرنیه فاقد مشکل قابل کشف می باشند و ایراد اولیه از سطح خلفی قرنیه شروع می شود و نیاز بررسی تمامی انحنای قرنیه ضروری می باشد دستگاه ارب اسکنI تولید شد که از تکنیک Raytracing یا اپتیک ژئومتریک استفاده میکرد. در این دستگاه به کمک اسلیت اسکن تصاویر متعددی از قرنیه و اتاق قدامی چشم گرفته می شود با مونتاژ کردن کامپیوتری این تصاویر و تجزیه وتحلیل آن و اختصاص رنگهای ویژه قراردادی به برآمدگی های سطوح قرنیه تصاویر قابل فهم و تفسیر برای جراح تهیه می شود.ادغام تصاویر پالسیدودیسک به تصاویر اسلیت اسکن Zywave منجر به تولید دستگاه جدیدتر ارب اسکنII و سرانجام اضافه شدن تکنولوژی با تولید دستگاه Zywave همراه شد. بوش و لمب ترکیبی از توپوگرافی واندازه گیری جبهه های موج است. OrbscanIIZ اساس کار ارب اسکن بررسی برآمدگی ها) elevation ( سطوح قدامی و خلفی قرنیه است. معیار محاسبه برآمدگی از سطح sphere(bfs) Best fit یا سطح بهترین کره ای است که با بیشتری نقاط قرنیه همپوشانی داشته باشد. بنابراین تصاویر ارب اسکن همگی مبتنی بر میزان باالتر یا پایین تر بودن سطوح قدامی وخلفی قرنیه از یک سطح قراردادی و فرضی که بیشترین همپوشانی را با سطح مزبور دارد تهیه تجزیه و تحلیل می گردد. در سیستم ارب اسکن همواره برآمدگی ها یعنی قرنیه باالتر از (BFS) با رنگهای گرم )طیف زرد نارنجی و قرمز(که نشان دهنده نقاط شیب دار کم عمق و نازک است نشان داده می شود و همچنین فرو رفتگیها یا نقاط پست صاف عمیق و ضخیم یعنی قرنیه پایین تر از (BFS) است با رنگهای سرد )طیف سبز آبی بنفش( نشان داده می شود. اصول کار دستگاه ارب اسکن برخالف کراتومتری که انحنای قدامی قرنیه را در سطح الیه اشکی بررسی می کند در ارب اسکن از دو نوع Traingularization و محاسبه back scattered پرتو Slit scan و برای ایجاد سه گوش سازی یا 49

50 ی ارتفاع سطح قرنیه نسبت به یک سطح کروی فرضی استفاده می شود. دو سطح پرتو نورانی اسلیت با فرکانس 0/7 ثانیه ای از هر طرف 21 تصویر )مجموعا 51 تصویر( اسلیت از سطح قرنیه از لیمبوس تا لیمبوس تهیه می کنند و همچنین حرکات ساکادیک چشم اندازه گیری می شود ودر محاسبات دستگاه منظور می گردد. Orbscan می تواند تصویری از سطوح قدامی و خلفی قرنیه سطح قدامی عنبیه و اتاق قدامی تهیه کند. فوتوگرافی :slit-scan تکنیکی است که یک اسلیت بین دوربین و موضوع تحت عکاسی به سمت های مختلف حرکت می کند وتحت زوایای خاصی عکس می گیرد. پدیده :back scattering پدیده ای که غالبا زمانی رخ می دهد که پرتوهای تابشی در جهت رو به عقب دارد. در مسیر خود برمیگردند این پدیده در بخش های مختلفی مثل امواج در فضای اپتیکی فوتوگرافی کاربرد انواع نقشه های Orbscan نقشه های : elevation نقشه های elevation ارتفاع قرنیه را در مقایسه با یک سطخ اسفریکال )5 مرجع ( به عنوان مثال )BFS نشان میدهد. این نقشه به ما این امکان را می دهد تا از شکل کروی چشم و انحرافات آن از وضعیت کروی اطالع داشته باشیم. نقشه های Elevation سطح خلفی نیز به همین شکل ترسیم می شوند واضح است که شعاع BFS سطح خلفی از سطح قدامی کمتر است. نقشه های Mean power : در این نقشه ها قدرت انکساری اندازه گرفته می شود و میانگین آن بر )2 اساس انحنای اصلی هر نقطه محاسبه می شود. این نقشه ها نشان دهنده تغییرات قدرت Spherical می باشد. این نقشه برای تعیین محل اصلی و تاثیرات نامنظمی های سطحی کمک کننده می باشد. : میزان آستیگماتیسم مربوط به هر نقطه را نشان می دهد. که معادل تفاوت )9 نقشه Astigmatism بیشترین وکمترین انحنای مربوط به هر نقطه است. 50

51 نقشه Axial (sagittal) power : نشان دهنده شعاع انحنای سطح قرنیه در محور بینایی چشم )5 است که بر اساس دیوپتر نشان داده می شود. این نقشه را می توان به صورت مجزا برای سطح total posterior anterior مشاهده کرد. این نقشه برای بررسی کلی قرنیه مناسبتر است. 1( نقشه : tangential در پیدا کردن تغییرات کوچک محیطی و نزدیک لیمبوس کار آمدتر است. نقشه : optical power قدرت اپتیک قرنیه را نشان می دهد. نقشه پاکیمتری: میزان ضخامت قرنیه را نشان می دهد. نقشه چهارتایی map) (Quad : در این نقشه می توانیم چهار نقشه متفاوت رایک جا ببینیم که در )6 )7 )8 بررسی کلی قرنیه و مقایسه نقشه ها با هم بسیار کارآمد است نقشه Quadپیش فرض شامل نقشه الویشن سطح قدامی الویشن سطح خلفی پاکیمتری و کراتومتر Quad map است. را با مقیاس Normal Normal Band رنگی General یا می توانیم مشاهده کنیم. فیلتر مربوط به Band Scale اختالالت مربوط به سطح قرنیه رابصورت واضح تری نمایان می سازد. در این حالت کلیه مناطق نرمال به رنگ سبز و مناطق باالتر با رنگ گرم تر و مناطق پایین تر با رنگهای سردتر نشان داده می شود. نقشه های تفاوت Difference : بااین نقشه ها میتوانیم تغییرات دو نقشه توپوگرافی را مقایسه )3 کنیم. 51 (نقشه های سه بعدی : به شکل سه بعدی قرنیه را نمایش می دهند که بیشترین کاربرد آن در نمایش تغییرات قرنیه به خود بیمار است. 55 (نقشه : Dual در این صورت می توانیم نقشه های یکسانی از دو چشم یا دو نقشه متفاوت از یک چشم را یکجا ببینیم. اگر توپوگرافی با وسیله ای انجام شود که slit scan نداشته باشد ما نمی توانیم اطالعاتی از سطح خلفی بود. قرنیه در توپوگرافی داشته باشیم و اگر بیمار مشکلی در سطح خلفی قرنیه داشته باشد قابل تشخیص نخواهد 51

52 تفسیر orbscan شایعترین نمای مورد استفاده نقشه چهار تایی می باشد که به ترتیب ازچپ به راست و از باال به پایین چنین توصیف می شوند: ارتفاع قدامی ارتفاع خلفی پاکیمتری نقشه توپوگرافی )5 )2 )9 )5 نقشه الویشن قدامی: که میزان الویشن سطح قدامی قرنیه را نسبت به BFS متناسب با سطح قدامی نشان می دهد. شایان ذکر است که این نقشه انحنا را محاسبه نمی کند و فقط الویشن را نشان می دهد که می تواند به صورت Complete bridge, incomplete bridge یا island باشند. در این نقشه اگر میزان الویشن بیشتر از الویشن موجود در BFS باشد از رنگ های طیف زرد تا قرمز و در صورت کمتر بودن از الویشن موجود درBFS از رنگ های طیف آبی تا بنفش استفاده می گردد و در صورتیکه سطح قرنیه هم سطح BFS باشد با رنگ سبز نمایش داده می شود. میزان الویشن ارتباط مستقیمی با قدرت قرنیه در آن نقطه ندارد و الزاما نشانه استیپ یا فلت بودن آن نقطه diff نیست.میزان تفاوت الویشن سطح قدامی با BFS مربوط به آن را به صورت سطح قدامی نمایش می دهند. نقشه الویشن سطح خلفی: مشابه نقشه قدامی بوده فقط الویشن سطح خلفی قرنیه را نسبت به BFS سطح خلفی اندازه گیری می نماید. نکته مهم اینکه از آنجا که اندازه گیری سطح خلفی و الویشن مربوط به آن مستقیما با کمک orbscan اندازه 52

53 گیری نمی شود و در نتیجه محاسبات کامپیوتری و با استفاده از دا ده های مربوط به سطح قدامی و ضخامت قرنیه انجام می گیرد این یافته ها می تواند Bias قابل توجهی داشته باشد و دقت نقشه خلفی در ارب اسکن نسبت به پنتاکم ( که مستقیما سطح خلفی را تصویر برداری می نماید( کمتر است وباید با احتیاط تفسیر شود. به نظرمی رسد که ارب اسکن میزان الویشن سطح خلفی را کمی Overestimate می نماید. توصیه می شود که درمواردی که بیمار هیچ مشکل دیگری ندارد فقط میزان الویشن سطح خلفی کمی بیشتر از میزان قابل قبول است از پنتاکم برای تایید یا رد وجود پاتولوژی سطح خلفی قرنیه استفاده شود. میزان تفاوت الویشن سطح خلفی با الویشن موجود در BFS منطبق برسطح خلفی را به صورت diff مربوط به سطح خلفی نمایش می دهند. نقشه پاکیمتری: در این نقشه ضخامت مرکز قرنیه وضخامت نقاط واقع در 7 میلی متری مرکزقرنیه برحسب میکرون نمایش داده می شود. میزان نازک ترین نقطه هم در ستون میانی صفحه نمایش ارب اسکن درج می گردد. نکته مهم اینکه ارب اسکن در حالت عادی اندکی ضخامت قرنیه را بیش از حد واقعی اندازه گیری می کند. برای اصالح آن کارخانه سازنده از ضریب اصالح 0/92 استفاده می کند که بسته به شرایط محیط کار می توان آن را تغییر داد. عددی که در مرکز نقشه پاکیمتری ذکر شده است در واقع با احتساب ضریب اصالح بوده است. مثال اگر عدد 111 در مرکزنوشته شود این بدان معناست که پس از ضرب کردن عدد 0/92 ( یا هر عدد دیگری که در زیر نقشه پاکیمتری ذکر شده است( در ضخامت اندازه گرفته شده توسط ارب اسکن به این نتیجه رسیده است وکامپیوتر ابتدا عدد 155 را محاسبه کرده و بعد از اصالح و ضرب کردن در 0/92 عدد 111 به دست آمده است.بنابراین ضخامت اندازه گیری شده در ارب اسکن تقریبی می باشد و در مواردی که ضخامت قرنیه جهت عمل حد مرزی یاborderline می باشد استفاده از پاکیمتری التراسوند جهت بررسی دقیق ضخامت قرنیه الزامی به نظر می رسد. می توان با استفاده از اعداد به دست آمده در پاکیمتری التراسوند و ارب اسکن و استفاده از فرمول های رگرسیون برای هر مرکز Nomogram ویژه ای را به دست آورد و از ضریب اصالح خاص آن مرکز برای رسیدن به ارقام واقعی تر استفاده کرد. 53

54 در مجموع به نظر می رسدارب اسکن قرنیه های ضخیم تراز میزان طبیعی را نازک تر از میزان واقعی و قرنیه های نازک را ضخیم تر از میزان واقعی نشان می دهد چرا که در واقع در هر دو فقط %8 ضخامت را کم می کند و %8 یک میزان باال)قرنیه ضخیم( خیلی بیشتر از %8 یک میزان کم )قرنیه نازک( می باشد. نقشه توپوگرافی یکی ازمهم ترین نقشه های ارب اسکن می باشد ولی باید توجه داشت که مثل نقشه توپوگرافی معمولی مقیاس یا scale به کار رفته درآن از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد. معموال از مقیاس 0/5 دیوپتر استفاده می گردد و در صورت نیاز می توان از مقیاس های کمتریا بیشتر بهره جست. به هر حال برخی از متخصصین معتقد هستند که دقت توپوگرافی ارب اسکن به اندازه ی توپوگرافی معمولی نیست و درموارد مشکوک توصیه به انجام topography در نمای axial map و tangential map می گردد. قانون سه گام دکتر کارپکی ومویز در هنگام تفسیر نقشه ارتفاع خلفی قانون سه گام را ارائه دادند که بدینصورت است: اگر یک آنومالی در نقشه باشد:برای انجام عمل لیزیک باید محتاط بود اگر دو آنومالی در نقشه باشد: می تواند عمل شود اما با نگرانی اگر سه آنومالی در نقشه باشد: بهتر است عمل نشود اطالعات جعبه میانی Box( :)Middle Box زمان بررسی نقشه های چهارگانه سعی کنید که اطالعات middle box را فراموش نکنید این حاوی اطالعات کراتومتریک استاندارد فاصله میلیمتری White to White زاویه کاپا و اطالعات دیگر است. 54

55 نازک ترین بخش قرنیه و هم چنین عدم نظم قرنیه در مرکزیت بخش 1 و 3mm نشان داده می شود. این بی نظمی ها abnormal در نظر گرفته می شوداگر از 5 1 و 2 دیوپتر تجاوز کند. این اطالعات اضافی به همراه نقشه ای چهارگانه غربالگری کاملی را جهت تشخیص آنومالی های قبل از عمل جراحی جهت کاهش خطر کراتواکتازی ایجاد می کنند دکتر کارپکی و مویز فاکتورهای خطر orbscan کردند: برای کراتواکتازیا را چنین بیان 5. تعداد نقشه های ابنرمال 2. اختالف سطح خلفی بیشتر از 11 میکرون 9. نامنظمی در 9 و 1 میلیمتری مرکزی 21 تغییرات ضخامت محیطی:اگر اطالعات محیطی 6mm ای حداقل میکرون ضخیم تر از مرکز.5 نباشد مخصوصا اگر آنها مرتبط با ابنرمالی های نقشه چهارگانه دیگر باشند AST 5 تغییرات AST بین چشم ها:اگر یک تفاوت بیشتر از دیوپتر در محدوده ی قرنیه ای بین.1 چشم هاست. 6. شیب نقشه قدرت میانگین 5 و 2 و 9 قسمت قبال توضیح داده شده اند. اگر این فاکتورها وجود داشته باشد و بیمار عمل انجام دهد دچار اکتازی می گردد. ارب اسکن همچنین جهت تشخیص کراتوکونوس نیز مورد استفاده می گیرد و راهنمایی های بسیار ارزنده ای جهت تشخیص کراتوکونوس ارائه میدهد. پارامترهای غیرکلینیکی orbscan جهت تشخیص کراتوکونوس بر اساس جدول Rousch اختالف ارتفاع باالی 511 میکرون در قسمت 7mm مرکزی قرنیه تفاوت کلینیکی difference) (clinical باالی 511 میکرون در قسمت 7mm مرکزی قرنیه ارتفاع قدامی باالی 51 میکرون در بخش مرکزی 7mm قرنیه از BFS.i.ii.iii 55

56 ارتفاع خلفی باالی 11 میکرون در بخش مرکزی 7mm قرنیه از BFS قدرت سطحBFS خلفی بیشتر از 11 دیوپتر.iv.v معیارهای ارب اسکن برای تشخیص کراتوکونوس براساس جدول Efkarpide نسبت BFS قدامی به خلفی باالتر از 1.25 تا 5 27 می باشد. تفاوت شکلی( Morphological ) بین سطح قدامی و خلفی( Warpage ).i.ii هم خوانی قابل توجه نقاط) بلتدترین نقطه point) (highest نقطه در پاکی متری پرشیب ترین انحنا در نقشه قدرت( سطح قدامی و خلفی نازک ترین.iii (infero-temporal) جابجایی این نقاط ذکرشده در باال به سمت پایین وخارج.iv 56

57 فصل چهارم: اندازه گیری انحراف چشم 57

58 مقدمه: تمامی حرکات چشم ها در جهات مختلف توسط شش عضله که در قسمت خارج کره چشم و بر روی صلبیه چسبیده اند کنترل میشود و عملکرد هر عضله توسط سیستم اعصابی که به این عضالت عصب دهی میکنند هماهنگ میشود. (median and lateral recti) این شش عضله عبارت اند از عضله های مستقیم داخلی و خارجی وعضله راست فوقانی superiorکه rectus چشم را به سمت باال میکشد عضله راست تحتانیrectus inferior که چشم را به سمت پایین میکشد عضله مایل فوقانیoblique superior که چشم را به سمت پایین و خارج میکشد عضله مایل تحتانی inferiorکه oblique چشم را به سمت داخل و باال میکشد. از دالیل عمده برای انجام تست های اکلوموتور تشخیص وسعت و کیفیت حرکت هر چشم وجود, comitancyیا incomitancy تغییر در مقدار انحراف بدلیل عدم جبران هتروفوریا یا نقص ماهیچه و نقص سیستم حرکتی چشم و مسیرهای نورونی آنها می باشد. روش های زیادی برای اندازه گیری انحراف وجود دارد. که بعضی از این روش ها حساسیت بیشتری در اندازه گیری انحراف دارند. انحراف ها می توانند به صورت ابجکتیو یا به صورت سابجکتیو اندازه گیری شوند. قوانین مربوط به حرکت عضالت خارج چشمی عضالت آگونیست و آنتاگونیست:فیزولوژیست ها اصطالحا به انقباض هر عضله آگونیست گویند و به عضله ای که در مقابل این انقباض آزاد شود انتاگونیست گویند. به دو عضله که باعث حرکت چشم در یک جهت میشوند اصطالحا عضالت سینرژیست گویند. عضالت سینرژیست در دو چشم باعث حرکت دو چشم در یک جهت می شوند و به این عضالت عضالت همکار muscle) (yoked گویند. 58

59 قانون شرینگتون: قانون عصب گیری متقابل عضالت خارجی چشم انقباض یک عضله با آزادی عضله آنتاگونیست آن هم زمان است. بعنوان مثال اگر عضله SO منقبض شود عضله آنتاگونیست آن یعنی IO آزاد می شود. قانون هرینگ :عصب گیری مساوی عضالت خارجی دو چشم از نظر عصب گیری با هم برابر هستند. بنابراین بر طبق این قانون حرکات دو چشم با هم برابر و قرینه یکدیگر هستند. Direct observation: در مواردی که انحراف آشکار افقی بیشتر از 21 پریزم وجود داشته باشد با مشاهده مستقیم تشخیص داده می شود. انحرافات کمتر از 51 پریزم معموال با مشاهده مستقیم به تنهایی تشخیص داده نمی شوند. مشکل بزرگی که در مشاهده مستقیم وجود دارد این است که اغلب انحراف کاذب با استرابیسم کانفیوز می شود. تست های حساس تری نیاز است مثل تست هرشبرگ که در ارزیابی زاویه کاپا را در نظر می گیرد. زاویه کاپا : زاویه بین محور بینایی و محور مردمکی است و عمال مشابه زاویه آلفا است که در مردمک ورودی با تقاطع محور اپتیکی و محور بینایی شکل می گیرد و از آنجایی که زاویه آلفا در کلینیک قابل اندازه گیری نیست بطور مرسوم زاویه K اندازه گیری می شود. از نظر تکنیکی زاویه المبدا توسط معاینه گر اندازه گیری می شود. تست هرشبرگ: یک روش تخمینی جهت اندازه گیری میزان انحراف می باشد.انحراف بوسیله مشاهده تصویر اول پورکنژ تعیین می شود. اگر چشم منحرف شده نابینا یا دید کمی داشته باشد یا در بچه ها که نگه داشتن فیکساسیون برای چند لحظه امکان پذیرنمی باشد مقدار انحراف را باتست 59